Обморок — это внезапная, кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением мозгового кровообращения. В этот момент замедляется метаболизм, возникает резкая слабость и помрачение сознания. Длительность синкопе варьирует от нескольких секунд до десятков минут.
В большинстве случаев обморок обусловлен резким снижением кровоснабжения головного мозга, что приводит к гипоксии. Несмотря на временное угнетение функций ЦНС, жизненно важные процессы (дыхание, сердечная деятельность) сохраняются.
В большинстве случаев обморок обусловлен резким снижением кровоснабжения головного мозга, что приводит к гипоксии. Несмотря на временное угнетение функций ЦНС, жизненно важные процессы (дыхание, сердечная деятельность) сохраняются.
Причины обмороков в кардиологической практике
Синкопе может быть вызвано различными факторами, включая сердечно-сосудистые патологии:
1. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
1. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
- Может провоцировать вазодепрессорный рефлекс, приводящий к резкому падению АД из-за рефлекторного расширения артериол. Точный механизм до конца не изучен.
2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
- ТЭЛА остается сложной для диагностики и потенциально летальной патологией.
- Хотя обморок встречается менее чем у 1% пациентов с ТЭЛА, его появление требует исключения этой причины.
- Брадиаритмии при ТЭЛА наблюдаются редко, а их механизм до конца не ясен.
- Некоторые исследования предполагают, что ТЭЛА может активировать вазовагальный рефлекс, вызывая брадикардию. Однако связь между ЭКГ-изменениями и реакцией блуждающего нерва требует дальнейшего изучения.
Клинический случай
Пациентка: женщина, 80 лет.
Анамнез:
Обследование:
Лечение и исход:
Заключение:
У пациентки с рецидивирующими обмороками после имплантации кардиостимулятора ключевой причиной синкопе оказалось временное повышение порога стимуляции желудочков. Несмотря на отсутствие явной ТЭЛА или неврологической патологии, необходим тщательный мониторинг параметров кардиостимуляции у подобных больных.
Состояние пациента оставалось стабильным в течение 10 месяцев, без рецидивов обморочных состояний.
Рекомендации:
Анамнез:
- Двухкамерный кардиостимулятор имплантирован 3 года назад по поводу АВ-блокады.
- В течение последних 2 месяцев — повторяющиеся обмороки без предшествующей боли в груди, сердцебиения или одышки.
- Сопутствующие заболевания: гипертония и сахарный диабет в течение 5 лет (контролируемые).
Обследование:
- АД: 170/68 мм рт. ст., ЧСС: 70 уд./мин., SpO₂: 92%.
- Физикальный осмотр (сердце, легкие, неврологический статус) — без патологии.
- На ЭКГ зафиксирована временная потеря желудочкового захвата.
- Тестирование кардиостимулятора выявило:
- Стабильный импеданс и чувствительность предсердий/желудочков.
- Нормальный порог стимуляции предсердий (0,5–0,75 В при длительности импульса 0,4 мс).
- Повышение порога захвата желудочков за 2 месяца до госпитализации, что совпало с эпизодами обмороков.
- Рентгенография грудной клетки подтвердила корректное положение электродов.
- КТ головного мозга — без патологии.
Лечение и исход:
- Назначены антикоагулянты и коррекция режима стимуляции.
- Через 10 дней пациентка выписана в стабильном состоянии.
- Через 1 месяц порог стимуляции желудочков нормализовался.
- Контрольная КТ-ангиография легочной артерии исключила ТЭЛА (PaO₂: 82 мм рт. ст., D-димер: 0,2 мг/л).
Заключение:
У пациентки с рецидивирующими обмороками после имплантации кардиостимулятора ключевой причиной синкопе оказалось временное повышение порога стимуляции желудочков. Несмотря на отсутствие явной ТЭЛА или неврологической патологии, необходим тщательный мониторинг параметров кардиостимуляции у подобных больных.
Состояние пациента оставалось стабильным в течение 10 месяцев, без рецидивов обморочных состояний.
Рекомендации:
- наблюдение у кардиолога;
- строгое соблюдение подобранной медикаментозной терапии;
- ежедневный мониторинг артериального давления;
- регулярный контроль работы сердца при помощи КардиоКАРТЫ;
- сбалансированное питание;
- ограничение физических нагрузок.
Возможные причины изменения порога сокращения желудочков
Для обеспечения стабильной электрокардиостимуляции была скорректирована длительность импульса и увеличена выходная мощность кардиостимулятора. Первичное обследование показало нормальные уровни сердечных ферментов и электролитов, однако были выявлены:
1) Компьютерная томография (КТ) легочной артерии подтвердила наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в правой нижней ветви.
Дополнительные исследования (нарушения свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, опухоли, тромбоз глубоких вен) патологий не выявили.
2) Эхокардиограмма показала:
Для исключения кардиомиопатии была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (99m-Tc-пирофосфатная сцинтиграфия), результаты которой оказались в пределах нормы.
- повышенный уровень D-димера (4,41 мг/л);
- гипоксемия (PaO₂ 62 мм рт. ст.).
1) Компьютерная томография (КТ) легочной артерии подтвердила наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в правой нижней ветви.
Дополнительные исследования (нарушения свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, опухоли, тромбоз глубоких вен) патологий не выявили.
2) Эхокардиограмма показала:
- гипертрофию межжелудочковой перегородки (12 мм);
- незначительное повышение систолического давления в легочной артерии (35 мм рт. ст.).
Для исключения кардиомиопатии была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (99m-Tc-пирофосфатная сцинтиграфия), результаты которой оказались в пределах нормы.
Особенности случая
Обмороки, вызванные брадикардией при ТЭЛА, встречаются редко, и механизм их развития изучен недостаточно. В данном случае у пациента наблюдалась симптоматическая брадикардия с временной потерей контроля над ритмом желудочков, несмотря на отсутствие типичных симптомов (боль в груди, одышка).
Согласно исследованиям, около 13% пациентов с ангиографически подтвержденной ТЭЛА испытывают обмороки. Более чем у 80% из них отмечается массивная эмболия, перекрывающая 50% малого круга кровообращения. Это приводит к острой правожелудочковой недостаточности, нарушению наполнения левого желудочка и артериальной гипотензии, провоцирующей обморок.
Однако в данном случае:
Согласно исследованиям, около 13% пациентов с ангиографически подтвержденной ТЭЛА испытывают обмороки. Более чем у 80% из них отмечается массивная эмболия, перекрывающая 50% малого круга кровообращения. Это приводит к острой правожелудочковой недостаточности, нарушению наполнения левого желудочка и артериальной гипотензии, провоцирующей обморок.
Однако в данном случае:
- массивная эмболия отсутствовала;
- артериальное давление оставалось в норме;
- злокачественные аритмии не наблюдались;
- пациент не принимал новых препаратов с декабря 2021 года, что исключает лекарственную природу обмороков.
Возможные причины повышения порога стимуляции
- острая ишемия миокарда;
- гипоксия;
- гиперкалиемия;
- проблемы с электродами (смещение, перфорация, перелом).
В данном случае эти факторы были исключены.
Связь ТЭЛА и брадикардии
Клинические исследования показывают, что синусовая брадикардия и АВ-блокада I степени встречаются у 2% и 3,5% пациентов с ТЭЛА соответственно.
Возможные механизмы:
Возможные механизмы:
- Вазовагальный рефлекс – высокий адренергический тонус стимулирует механорецепторы в желудочке, снижая симпатическую активность и усиливая парасимпатическое влияние.
- Нарушение проводимости из-за нейрогуморальных изменений, связанных с повышением давления в легочной артерии и желудочках.
- Дисфункция симпатических рецепторов в правом предсердии, приводящая к недостаточной компенсации парасимпатической активности.
Вывод
ТЭЛА, сопровождающаяся брадикардией, встречается редко и сложна для диагностики. Врачам следует учитывать риск ТЭЛА у пациентов с обмороками, особенно с имплантированными кардиостимуляторами, поскольку этот симптом может быть "пропущенным признаком" жизнеугрожающего состояния.
Своевременная диагностика и лечение критически важны для снижения риска осложнений и летальности. Данный случай подтверждает связь между ТЭЛА и активацией парасимпатической системы, влияющей на порог стимуляции в SA- и AV-узлах.
Изменения параметров кардиостимулятора у пациента подтвердили этот электрофизиологический феномен, что согласуется с предыдущими гипотезами.
Своевременная диагностика и лечение критически важны для снижения риска осложнений и летальности. Данный случай подтверждает связь между ТЭЛА и активацией парасимпатической системы, влияющей на порог стимуляции в SA- и AV-узлах.
Изменения параметров кардиостимулятора у пациента подтвердили этот электрофизиологический феномен, что согласуется с предыдущими гипотезами.
Будьте здоровы и активны, контролируйте своё сердце самостоятельно с помощью КардиоКАРТЫ!
Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.
Еще больше публикаций:
🔗 Наш сайт
🔗 Одноклассники
🔗 ВКонтакте
🔗 Телеграм
🔗 YouTube
____________________________________________________________________________________
Отказ от ответственности: представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.
Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.
Еще больше публикаций:
🔗 Наш сайт
🔗 Одноклассники
🔗 ВКонтакте
🔗 Телеграм
🔗 YouTube
____________________________________________________________________________________
Отказ от ответственности: представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.
