7 600 р.
6 950 р.
Регистратор пульса и ритма сердца
для повседневного использования «КардиоКАРТА»
13 050 р.
12 450 р.
КардиоКАРТА с онлайн консультациями
При покупке КардиоКАРТЫ вы получаете 90 дней мониторинга от врача-кардиолога
Только для пользователей Android
Бесплатная доставка по России
Блог

Рецидивирующие обмороки у пожилой женщины: «Сердце никак не беспокоит — болей и перебоев нет»

КардиоКАРТА
Обморок — это внезапная, кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением мозгового кровообращения. В этот момент замедляется метаболизм, возникает резкая слабость и помрачение сознания. Длительность синкопе варьирует от нескольких секунд до десятков минут.

В большинстве случаев обморок обусловлен резким снижением кровоснабжения головного мозга, что приводит к гипоксии. Несмотря на временное угнетение функций ЦНС, жизненно важные процессы (дыхание, сердечная деятельность) сохраняются.

Причины обмороков в кардиологической практике

Синкопе может быть вызвано различными факторами, включая сердечно-сосудистые патологии:

1. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
  • Может провоцировать вазодепрессорный рефлекс, приводящий к резкому падению АД из-за рефлекторного расширения артериол. Точный механизм до конца не изучен.

2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
  • ТЭЛА остается сложной для диагностики и потенциально летальной патологией.

  • Хотя обморок встречается менее чем у 1% пациентов с ТЭЛА, его появление требует исключения этой причины.

  • Брадиаритмии при ТЭЛА наблюдаются редко, а их механизм до конца не ясен.

  • Некоторые исследования предполагают, что ТЭЛА может активировать вазовагальный рефлекс, вызывая брадикардию. Однако связь между ЭКГ-изменениями и реакцией блуждающего нерва требует дальнейшего изучения.

Клинический случай

Пациентка: женщина, 80 лет.

Анамнез:
  • Двухкамерный кардиостимулятор имплантирован 3 года назад по поводу АВ-блокады.

  • В течение последних 2 месяцев — повторяющиеся обмороки без предшествующей боли в груди, сердцебиения или одышки.

  • Сопутствующие заболевания: гипертония и сахарный диабет в течение 5 лет (контролируемые).

Обследование:
  • АД: 170/68 мм рт. ст., ЧСС: 70 уд./мин., SpO₂: 92%.

  • Физикальный осмотр (сердце, легкие, неврологический статус) — без патологии.

  • На ЭКГ зафиксирована временная потеря желудочкового захвата.

  • Тестирование кардиостимулятора выявило:

  • Стабильный импеданс и чувствительность предсердий/желудочков.

  • Нормальный порог стимуляции предсердий (0,5–0,75 В при длительности импульса 0,4 мс).

  • Повышение порога захвата желудочков за 2 месяца до госпитализации, что совпало с эпизодами обмороков.

  • Рентгенография грудной клетки подтвердила корректное положение электродов.

  • КТ головного мозга — без патологии.

Лечение и исход:
  • Назначены антикоагулянты и коррекция режима стимуляции.

  • Через 10 дней пациентка выписана в стабильном состоянии.

  • Через 1 месяц порог стимуляции желудочков нормализовался.

  • Контрольная КТ-ангиография легочной артерии исключила ТЭЛА (PaO₂: 82 мм рт. ст., D-димер: 0,2 мг/л).

Заключение:
У пациентки с рецидивирующими обмороками после имплантации кардиостимулятора ключевой причиной синкопе оказалось временное повышение порога стимуляции желудочков. Несмотря на отсутствие явной ТЭЛА или неврологической патологии, необходим тщательный мониторинг параметров кардиостимуляции у подобных больных.

Состояние пациента оставалось стабильным в течение 10 месяцев, без рецидивов обморочных состояний.

Рекомендации:
  • наблюдение у кардиолога;

  • строгое соблюдение подобранной медикаментозной терапии;

  • ежедневный мониторинг артериального давления;


  • сбалансированное питание;

  • ограничение физических нагрузок.

Возможные причины изменения порога сокращения желудочков

Для обеспечения стабильной электрокардиостимуляции была скорректирована длительность импульса и увеличена выходная мощность кардиостимулятора. Первичное обследование показало нормальные уровни сердечных ферментов и электролитов, однако были выявлены:
  • повышенный уровень D-димера (4,41 мг/л);

  • гипоксемия (PaO₂ 62 мм рт. ст.).

1) Компьютерная томография (КТ) легочной артерии подтвердила наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в правой нижней ветви.
Дополнительные исследования (нарушения свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, опухоли, тромбоз глубоких вен) патологий не выявили.

2) Эхокардиограмма показала:
  • гипертрофию межжелудочковой перегородки (12 мм);

  • незначительное повышение систолического давления в легочной артерии (35 мм рт. ст.).

Для исключения кардиомиопатии была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (99m-Tc-пирофосфатная сцинтиграфия), результаты которой оказались в пределах нормы.

Особенности случая

Обмороки, вызванные брадикардией при ТЭЛА, встречаются редко, и механизм их развития изучен недостаточно. В данном случае у пациента наблюдалась симптоматическая брадикардия с временной потерей контроля над ритмом желудочков, несмотря на отсутствие типичных симптомов (боль в груди, одышка).

Согласно исследованиям, около 13% пациентов с ангиографически подтвержденной ТЭЛА испытывают обмороки. Более чем у 80% из них отмечается массивная эмболия, перекрывающая 50% малого круга кровообращения. Это приводит к острой правожелудочковой недостаточности, нарушению наполнения левого желудочка и артериальной гипотензии, провоцирующей обморок.

Однако в данном случае:
  • массивная эмболия отсутствовала;

  • артериальное давление оставалось в норме;

  • злокачественные аритмии не наблюдались;

  • пациент не принимал новых препаратов с декабря 2021 года, что исключает лекарственную природу обмороков.
Возможные причины повышения порога стимуляции
  • острая ишемия миокарда;

  • гипоксия;

  • гиперкалиемия;

  • проблемы с электродами (смещение, перфорация, перелом).

В данном случае эти факторы были исключены.

Связь ТЭЛА и брадикардии

Клинические исследования показывают, что синусовая брадикардия и АВ-блокада I степени встречаются у 2% и 3,5% пациентов с ТЭЛА соответственно.

Возможные механизмы:
  1. Вазовагальный рефлекс – высокий адренергический тонус стимулирует механорецепторы в желудочке, снижая симпатическую активность и усиливая парасимпатическое влияние.
  2. Нарушение проводимости из-за нейрогуморальных изменений, связанных с повышением давления в легочной артерии и желудочках.
  3. Дисфункция симпатических рецепторов в правом предсердии, приводящая к недостаточной компенсации парасимпатической активности.

Вывод

ТЭЛА, сопровождающаяся брадикардией, встречается редко и сложна для диагностики. Врачам следует учитывать риск ТЭЛА у пациентов с обмороками, особенно с имплантированными кардиостимуляторами, поскольку этот симптом может быть "пропущенным признаком" жизнеугрожающего состояния.

Своевременная диагностика и лечение критически важны для снижения риска осложнений и летальности. Данный случай подтверждает связь между ТЭЛА и активацией парасимпатической системы, влияющей на порог стимуляции в SA- и AV-узлах.

Изменения параметров кардиостимулятора у пациента подтвердили этот электрофизиологический феномен, что согласуется с предыдущими гипотезами.
Будьте здоровы и активны, контролируйте своё сердце самостоятельно с помощью КардиоКАРТЫ!

Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.

Еще больше публикаций:

🔗 Наш сайт

🔗 Одноклассники

🔗 ВКонтакте

🔗 Телеграм

🔗 YouTube

____________________________________________________________________________________

Отказ от ответственности: представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.